Afspraak Maken - Tandartspraktijk De Glimlach

Online Afspraak Maken

Vul onderstaand formulier in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om uw afspraak te bevestigen.

1 Persoonlijke Gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht

Telefoon *

Email *

Adres *

Postcode *

Plaats *

2 Verzekering & Medische Gegevens

Zorgverzekeraar *

Polisnummer

Vorige tandarts (indien van toepassing)

Heeft u op dit moment klachten? *

Ja, ik heb klachten Nee, geen klachten

Beschrijf uw klachten

Gebruikt u medicijnen? *

Ja Nee

Welke medicijnen gebruikt u?

3 Afspraak Details

Type afspraak *

Voorkeur tandarts

Gewenste datum *

Gewenste tijdstip *

Alternatieve datum

Bijzondere wensen of opmerkingen

Ik wil graag een SMS-herinnering ontvangen

Ik wil graag een email-herinnering ontvangen

4 Bevestiging

Controleer uw gegevens

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met het privacybeleid *

Ik wil graag informatie ontvangen over nieuwe behandelingen en acties

Belangrijk om te Weten

Uw afspraak wordt binnen 24 uur bevestigd
U ontvangt een bevestiging per email
Annuleren kan tot 24 uur van tevoren
Neem uw ID en verzekeringspas mee
Kom 15 minuten eerder voor nieuwe patiënten

Gemiddelde Behandeltijden

Controle & Reiniging 45 min

Intake Nieuwe Patiënt 60 min

Vulling 30-60 min

Implant Consultatie 45 min

Orthodontie Consultatie 60 min

Liever Telefonisch?

U kunt ook bellen voor het maken van een afspraak:

Telefoon: 010-123 4567

Openingstijden:
Ma-Vr: 08:00 - 18:00
Za: 09:00 - 13:00

Spoedeisende gevallen:
010-123 4568 (24/7)

Praktijkinformatie

Adres:
Hoofdstraat 123
1234 AB Stad

Parkeren:
Gratis parkeren achter de praktijk

Toegankelijkheid:
Volledig rolstoeltoegankelijk